QUESTIONARIO DA COMPILARE A CURA DEI PAZIENTI O DEI LORO FAMILIARI

DA CONSEGNARE ALL’ANESTESISTA PRIMA DELLA VISITA PREOPERATORIA

FARA’ PARTE INTEGRANTE DELLA CARTELLA ANESTESIOLOGICA

Compili cortesemente il seguente questionario con una croce sulla risposta

Notizie sulla famiglia

Nella sua famiglia:

• qualcuno è diabetico? SI NO _______________________
• è affetto da ipertensione arteriosa? SI NO _______________________
• ha malattie di cuore? SI NO _______________________
• ha facilità al sanguinamento? SI NO _______________________
• ha avuto problemi durante o dopo una anestesia? SI NO _______________________
• ha malattie neuromuscolari? SI NO _______________________

Notizie sul paziente

• Soffre di malattie allergiche? SI NO _______________________
• E’ allergico a farmaci? SI NO _______________________
• Fuma? (cosa? quanto?) SI NO _______________________
• Beve vino o alcolici? SI NO _______________________
• Fa uso di sostanze stupefacenti? SI NO _______________________
• Ha protesi dentarie o denti mobili? SI NO _______________________
• Ha protesi acustiche? SI NO _______________________
• Ha lenti a contatto? SI NO _______________________
• Pensa di essere in gravidanza? SI NO _______________________
• Le si formano facilmente ecchimosi o ematomi? SI NO _______________________
• Ha facilità al sanguinamento? SI NO _______________________
• Le manca il respiro dopo un piano di scale? SI NO _______________________

Soffre o ha avuto qualcuna delle seguenti malattie?

· Asma bronchiale SI NO _______________________

· Bronchite cronica SI NO _______________________

· Tubercolosi SI NO _______________________

· Infarto miocardio o angina SI NO _______________________

· Aritmie cardiache SI NO _______________________

· Altre malattie di cuore SI NO _______________________

· Ipertensione arteriosa SI NO _______________________

· Malattie del rene, della vescica o della prostata SI NO _______________________

· Malattie del fegato (cirrosi, epatite) SI NO _______________________

· Malattie dello stomaco o intestino SI NO _______________________

· Ictus o emorragia cerebrale SI NO _______________________

· Epilessia SI NO _______________________

· Malattie psichiatriche (ansia, depressione) SI NO _______________________

· Diabete SI NO _______________________

· Malattie della tiroide SI NO _______________________

· Malattie del sangue (anemia) SI NO _______________________

· Glaucoma SI NO _______________________

· Flebiti o varici alle gambe SI NO _______________________

· Malattie durante la gravidanza SI NO _______________________

· Malattie reumatiche SI NO _______________________

· Malattie muscolari SI NO _______________________

Ricoveri ed interventi

· E’ stato mai ricoverato in ospedale? SI NO ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· Ha mai avuto interventi chirurgici? SI NO ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· Ha avuto reazioni o complicanze all’anestesia? SI NO ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· Riporti il nome dei farmaci che ha assunto negli ultimi dieci giorni____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________