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I B A N _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ B a n c a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A g e n z i a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _________________________ per la seguente motivazione: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Alluopo si allega relativa attestazione di versamento. INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 del Regolamento Europeo (UE) 2016/679 Gentile Sig.ra/Sig., ai sensi dellart. 13 del Regolamento UE 2016/679 la informiamo che il Titolare del trattamento dei dati personali rappresentato dal Direttore Generale pro-tempore e-mail HYPERLINK "mailto:direttore.generale@aslvc.piemonte.it" direttore.generale@aslvc.piemonte.it, il trattamento dei dati da Lei forniti sar improntato ai principi di correttezza, pertinenza, liceit e trasparenza e di tutela della riservatezza e verranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici per le finalit istituzionali che rientrano nei compiti del Servizio Sanitario Nazionale, per fornire prestazioni e servizi di cui necessita e per cui si rivolto allASL VC. Si precisa che il conferimento dei dati obbligatorio in quanto la mancanza degli stessi non consente lespletamento del procedimento. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti se non specificatamente autorizzati a riceverli nei casi previsti dalla Legge 7/8/1990 n. 241 e in caso di controlli sulla veridicit delle dichiarazioni (ex art. 71 Legge 445/2000), n saranno oggetto di diffusione. Il Responsabile del trattamento dei dati contattabile allindirizzo HYPERLINK "mailto:dpo@aslvc.piemonte.it" dpo@aslvc.piemonte.it La informiamo, infine, che ai sensi degli articoli previsti dal Capo III del GDPR Lei potr esercitare in ogni momento i diritti di accesso, rettifica, cancellazione, limitazione, il diritto alla portabilit dei dati e il diritto di opposizione inviando una mail allindirizzo HYPERLINK "mailto:ufficio.protocollo@aslvc.piemonte.it" ufficio.protocollo@aslvc.piemonte.it o per posta allindirizzo: S.C. GESTIONE AFFARI ISTITUZIONALI UFFICIO PROTOCOLLO C.so M. ABBIATE n 21 - 13100 VERCELLI. Inoltre, ha il diritto di presentare reclamo al Garante della privacy o di ricorrere allautorit giudiziaria, di ottenere lelenco completo ed aggiornato di tutti soggetti Responsabili e autorizzati al trattamento dei Suoi dati personali. Linformativa completa disponibile al link: HYPERLINK "http://www.aslvc.piemonte.it/tutela-e-partecipazione/tutela-della-privacy" http://www.aslvc.piemonte.it/tutela-e-partecipazione/tutela-della-privacy IL RICHIEDENTE Luogo e data ______________________ __________________________________ (firma leggibile) MODULORich. rimborso (SISP.MO.1544.01).docpag PAGE 1/ NUMPAGES \*Arabic 1 Stesura: F. Cussotto Novembre 2019Verifica: V. Silano Novembre 2019Autorizzazione: V. Silano Novembre 2019Emissione: V. Silano Novembre 2019Questo documento di propriet dellazienda sanitaria locale di vercelli e non pu essere usato o riprodotto senza autorizzazione. 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