Moduli

Modulistica DISTRETTO

Settore Protesica

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RICHIESTA DI PRESIDI AUSILI ORTESI

 

Settore Prenotazioni

 

Richiesta rimborso ticket  pdf word
Informativa sulla privacy e la consultazione on-line dei referti  pdf  
Schede visite specialistiche    

 

 

Settore Anziani e Diasabili

Anziani:

Istruzioni

Domanda

Consenso Informato

Scheda Informativa Sanitaria (da compilarsi a cura del Medico Curante)

 

Disabili:

Istanza UVG pdf word
Istanza UMVD    
Istanza contributi SLA pdf  word

 

Percorso pazienti RRF

 

 

Settore Stranieri:

Dichiarazione Indigenza

Dichiarazione Indigenza STP

Dichiarazione indigenza ENI

Dichiarazione sostitutiva neocomunitari

 

 

Settore Certificazioni MMG e PLS:

Certificazione ai fini dell’erogazione dei sostituti del latte materno ai sensi del d.m. 8.6.2001 e dgr 13-8266 del 25.2.2008

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  Domanda di iscrizione nell’elenco degli assistiti non residenti

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